病人自费降低、医院增效节支、医疗保险结余回暖:云南红河四年医疗保险DRG改革破冰之行

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21世纪经济报道记者尤方明云南红河报道云南红河州地处祖国西南边陲,素以资源禀赋优越、少数民族文化丰富多彩闻名。早年间,红河州过去面临医疗保险基金收入支出矛盾凸显、医疗机构控费难、群众看病贵问题三个很难破解的困扰。2017年,红河州在西南

21世纪经济报道记者尤方明 云南红河报道云南红河州地处祖国西南边陲,素以资源禀赋优越、少数民族文化丰富多彩闻名。

早年间,红河州过去面临医疗保险基金收入支出矛盾凸显、医疗机构控费难、群众看病贵问题三个很难破解的困扰。2017年,红河州在西南区域率先启动DRG支付方法改革,力图以医疗保险支付机制为抓手打破坚冰。

DRG指的是,综合考虑主要诊断、治疗方法、病人的身体状况、并发症及合并症、年龄等原因,将疾病复杂程度相似、临床过程同质、资源消耗相近的病例归为一组。在医疗保险支付方面,则是为每一病组划定“天花板”。

在过往,医疗保险支付机制以按项目付费的后付制为主,诊疗过程中产生的实质成本由医疗保险基金与病人“被动买单”。医院用的药品耗材越多、开具的检查越多,其收入就越高,容易诱发过度医疗行为。

2021年11月,国家医疗保险局发布《关于DRG/DIP支付方法改革三年行动计划的公告》(下称《三年行动计划》),医疗保险支付方法改革的大潮在“十四五”期间席卷大江南北,而红河州迄今已完成四个医疗保险年度的基金结算支付。

四年来,红河州DRG改革达成了参保群众、医疗机构、医疗保险基金三方共赢的好局面。群众目录外个人自费成本增长率从改革初期的16.7%降低到2021年的13.9%;医疗机构达成了质控管理绩效、精细化治理能力与医疗服务能力的“三提高”;城乡居民基本医保基金累计可支付月数上升至10.25个月,基金支出安全可控。

日前,21世纪经济报道记者走进红河州,探索这座边境城市的医疗保险支付方法改革经历。

改革势在必行

时针拨回到2017年,有三大困难压在红河医疗保险人的心头。红河州医疗保障局党组书记、局长钱桂芹向21世纪经济报道记者回忆,当年,全州基本医保基金收入44.65亿元,支出38.59亿元。2017年将来,城乡居民医疗成本每年增长率超越12%,特别是2019年因为扶贫“四重保障”的政策性手段影响,城乡居民医疗保险基金结余不足3个月,个别县市已出现基金赤字,收入支出矛盾较为突出。

同时,因医疗机构主要采取“据实结算”的按项目付费模式,再加上医疗保险对其缺少有效的调控和监管方法,致使医疗机构住院医疗成本逐年增高,基金运行风险逐年增加。

除此之外,群众看病贵问题很难破解。部分医院为追求利益最大化,存在过度检查、过度诊疗、“小病大治”等现象。当年病人个人自费比率达16.7%,次均成本达9240.35元,群众在医疗保险方面的幸福感和获得感不强。

改革势在必行。

2017年9月,红河州在12家州直医疗机构正式运行城镇职工DRG支付方法改革。2020年,在充分概要城镇职工DRG支付方法改革试点两年运行经验的基础上,红河州将改革扩大到城乡居民DRG支付方法改革,试点医疗机构也扩展到50家。

云南滇南中心医院(红河州第一人民医院)正是首批试点医院之一。该院医疗保险办主任吉惠告诉21世纪经济报道记者,改革最大的挑战在于怎么样转变理念。改革初期,医院收到了很多临床医师的反馈建议,他们对DRG支付政策不理解,觉得医疗保险政策会干扰到诊疗行为,甚至会干扰学科进步。

再者,DRG付费方法将原有药品、耗材的收入角色转变为了本钱,医院原有些收入结构产生变化,这就进一步提高了医院的管理困难程度。怎么样在确保基金安全的首要条件下进行本钱管理,提高医疗保险基金用效率,达成病人受益程度得到提升、认可度不断提高的同时兼顾医院可持续进步,都是当时的难点。

红河破冰行动

怎么样破冰?

红河州选择以顶层设计先行。改革以来,红河州先后颁布了DRG分组付费策略、评价考核方法、推行细节、分级管理方法、定额策略,对DRG支付方法改革的目的任务、工作原理、基金分配总额预算管理、病组及病例点数测算、基金结算等内容进行明确。

而在实操过程中,困难程度最大的当属分组。规范和科学分组是DRG改革推行的首要条件,这事实上特别仰赖病案首页与医疗保险结算清单的水平。为确保病案质控到位,试点医疗机构在2017年底前完成了HIS病案数据上传接口改造,确保病案首页按时、准确上传;并于2018年1月起严格根据疾病分类与代码国家临床1.1版、手术操作分类代码国家1.1版填写病案首页,从而为改革工作奠定了好基础。

同时,红河州对试点医疗机构近三年来的病案数据与结算清单拓展了多轮历史数据清洗,并邀请医疗机构从临床角度出发,参与数据测算剖析论证工作,初步形成675个DRG细分组,并于2019年十月结合当地实质细化至821个病组。

在付费层面,红河州使用的是“DRG点数法付费”。引入“浮动费率”打造医疗保险基金总额控制机制,将病组、床日、项目等各种医疗服务支付标准,按相对比价关系的形式体现为点数,年终按预算总额对应的点数价值拨付清算。

中国政法大学习政治与公共管理学院副教授廖藏宜告诉21世纪经济报道记者,使用点数法的一大优势在于,医疗机构只能获得各DRG组的点数,最后能从医疗保险得到多少成本结算,则需要依据年终决算确定的点值换算才了解。这在一定量上防止了网站权重高套行为,愈加确保医疗保险基金不出现超支风险。

吉惠表示,DRG点数与疾病诊疗困难程度及诊疗技术相挂钩,这将倒逼医疗机构不断提高医技水平、优化诊疗策略,从而提高病人认可度。

钱桂芹则说,实行点数法付费,可以促进各类医疗机构在统一标准下展开公平角逐。红河州另在总额预算的基础上打造“结余留用、超支自负”付费机制,让医疗机构在主动控制医疗成本不合理增长的状况下达成“多劳多得”。除此之外,红河州还将当年总额预算基金结余的20%作为本年度或下年度的预留调控基金,另外结余的80%作为年度考核奖励基金,以考核奖励的兑现激起医疗机构参与的积极性。

支付方法改革直接用途对象是定点医疗机构,因此医疗机构的理解、配合和支持至关要紧。

在改革进程中,多方参与的评价与争议处置机制发挥了重要用途。

改革既要提高医疗保险基金用绩效,又要兼顾临床实质的合理需要。据钱桂芹介绍,医疗保险部门需要对高、低倍率病例进行审核,对医疗机构申请按项目付费的特殊病例进行特病单议,综合考虑危急症抢救病人、转科和转诊、新技术新项目、超出按项目付费比率的高倍率病例、住院天数过长、住院成本过高等特殊状况。在2021年,红河州达成对7586例高、低倍率病例进行追踪审核,确保医疗保险基金的合理拨付;对3251份病例进行特病单议,对合理超支部分医疗成本进行了追加支付。

三方共赢

历经四年探索,红河州DRG改革达成了参保群众、医疗机构、医疗保险基金三方共赢的好局面。

需要术后按期复诊的红河县居民老陈告诉记者,近年来他在看病上的花费愈加少。“近期一次只住院了三天,900多元医药费仅需我支付62元。”

老陈的历程是四百余万红河州居民受益的缩影。

在2021年,红河州试点医疗机构城镇职工次均住院成本为8076.56元,较改革初减少了1800.87元;试点医疗机构城乡居民次均住院成本为9091.12元,较改革初减少了149.23元。其中城镇职工个人自费成本增长率从改革初的16.7%降低到2021年的13.9%,政策范围内报销比率从改革初的80.01%上升到2021年的81.33%,住院时长也从改革初的9.39天降低到2021年的8.46天。

医院方面,关于DRG改革导致医院收入降低的争议不绝于耳,但在红河州,医疗机构拥抱改革的积极性却显著增强。在2021年,50家城镇职工定点医疗机构同原按项目付费相比共达成增效节支收益约2000余万元,其中建水县人民医院、解放军九二六医院达成全病组增效节支收益。

从2021年成本统计看,绝大部分试点医疗机构的人均医疗成本均呈现降低趋势。而在控费的同时,三级医疗机构CMI值均有所提升,收治危急重症比率的增加正体现了医疗服务能力的提高。

医疗保险基金方面,2021年城镇职工与城乡居民运行DRG的实质清算金额与总额预算维持一致,适当的总额预算保障了基金支出安全可控。截至现在,红河州城镇职工医疗保险基金累计可支付月数达16.13个月,城乡居民累计可支付月数达10.25个月,较改革前有了明显提高。

更为要紧的是,DRG改革使医疗保险基金监管拥有了更为有力的抓手。钱桂芹表示,红河州实行“线上+线下”全方位监管,线上主要运用医疗保险智能审核系统达成云数据全方位、全步骤、全环节智能监控;线下使用实地审核方法对医疗机构全覆盖,重点核查高套病组、低标入院、分解住院、转移成本、推诿病人等违法违规行为,达成了事前、事中、事后全步骤监管。

探路者

《三年行动计划》的印发,意味着DRG改革将继续往纵深迈进。钱桂芹称,红河州将在“十四五”期间达成医疗机构、病种、医疗保险基金全覆盖。

在该三项指标上,红河州均已进度超前。

2022年,红河州已将136家医疗机构纳入DRG支付,43.87%的占比已超出《三年行动计划》部署的40%,红河州还将在两年内完成符合条件拓展住院服务的医疗机构全方位覆盖。除此之外,红河州已经在全州达成住院病种100%全覆盖,提前完成目的任务。

而在医疗保险基金全覆盖方面,红河州将在2022年DRG付费医疗保险基金支出占全州住院医疗保险基金支出达到61.34%的基础之上,根据2022年高于60%、2023年高于70%、2024年高于80%的比率推进任务,这一标准更是领先《三年行动计划》中30%、50%、70%的进度需要。

吉惠对下一步的改革方向提出了自己考虑。她表示,DRG支付方法并非万能的,如对长期住院的康复性病例、临终关怀类病例等有特殊性质的病类型型考虑不足。在严格实行诊疗规范的首要条件下,此类病例医疗成本仍存在较大的个体差异,医院可控制的本钱空间较小。建议将此类病例纳入按床日付费、按人头付费,并拟定相应的技术规范;或深化门诊支付方法改革,形成以服务能力、服务项目、服务量为基础的支付方法。

另外,DRG改革怎么样助推中医药进步?事实上,红河州在探索中医价值付费达成路径方面已有实践,从2022年1月1日起将“腰椎间盘突出症”等10个病种试行按疗效价值付费。

吉惠表示,此项探索对于中医医院而言是一项利好,但对于综合医院中西医结合科意义不大。现在DRG付费方法下无纯粹意义上的中医药病组,建议进一步探索符合中医药特征的医疗保险支付方法,鼓励实行中西医同病同效同价,引导医疗机构提供适合的中医药服务。

而在健全DRG评价考核体系方面,吉惠则期待通过协商业机会制,达成医疗保险部门的监管常识库、规则库与医疗机构的信息管理软件的融合对接,从而对异化医疗行为进行及早干涉。

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