事关广安职工医疗保险,政策解析来了!

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十月31日,广安人民政府办公室印发了《广安打造完善职工基本医保门诊共济保障机制推行细节》(以下简称《推行细节》),现就有关政策解析如下。1、起草背景及过程为推进职工个人竞价推广账户改革,增强职工门诊共济保障功能,进一步完善互助共济、责任

十月31日,广安人民政府办公室印发了《广安打造完善职工基本医保门诊共济保障机制推行细节》(以下简称《推行细节》),现就有关政策解析如下。

1、起草背景及过程

为推进职工个人竞价推广账户改革,增强职工门诊共济保障功能,进一步完善互助共济、责任共担的职工基本医保规范,2021年,国务院办公厅和省政府办公厅先后印发关于打造完善职工基本医保门诊共济保障机制的指导建议、推行方法,需要各统筹区应在2022年十月底前拟定颁布推行细节并于2023年1月1日起实行。

为贯彻落实中省文件需要,市医疗保险局在深入调查、充分论证的基础上,结合全市医疗保险基金运行实质状况,牵头起草了《推行细节(征求建议稿)》,书面征求了市直有关部门、各县(市、区)政府、广安经开区管委会和县(市、区)医疗保障部门建议,完成了征求公众建议、专家论证、社会听证、风险评估、合法性审查等程序,充分吸纳各方面合理建议建议,最后形本钱《推行细节》。

2、主要内容

(一)明确门诊共济保障对象。将参加我市职工医疗保险的参保职员全部纳入保障范围,达成规范全覆盖。

(二)健全个人竞价推广账户管理。一是改进职工医疗保险个人竞价推广账户计入方法。根据中省有关文件规定,单位缴纳的基本医保费全部计入统筹基金。参加职工医疗保险统账结合的在职职员个人竞价推广账户由个人缴纳的基本医保费计入,计入标准为本人参保交费基数的2%,参加职工医疗保险统账结合的退休职员个人竞价推广账户由统筹基金按定额划入,个人竞价推广账户划入基数分别为2022年全市企业、机关事业单位退休职员基本养老金平均水平的2.8%。参加职工医疗保险单建统筹的参保职员不打造个人竞价推广账户。二是规范个人竞价推广账户用范围。个人竞价推广账户不能用于公共卫生成本、体育健身或养生保健消费等不是基本医保保障范围的支出。三是明确个人竞价推广账户资金按规定结转用和依法继承。参保职员跨统筹地医疗保险关系转移接续时其个人竞价推广账户资金随之转移。

(三)明确门诊共济保障方法。门诊共济保障包含一般门诊成本统筹保障、“两病”(高血压、糖尿病)门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等方法。统筹基金支付各类门诊共济保障的金额统一计入年度最高支付限额。按“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等政策报销后,应由参保职员个人自付的医疗成本不再纳入一般门诊成本统筹保障支付范围。

(四)打造一般门诊统筹规范。一般门诊成本统筹规范覆盖我市职工医疗保险全体参保职员。符合职工医疗保险待遇享受条件的参保职员,在定点医疗机构、符合条件的定点零售药房发生的政策范围内一般门诊成本、购药成本纳基础知识诊统筹保障。具体待遇保障政策:按自然年度设1次起付线,在职职员200元,退休职员150元;三级定点医疗机构和定点零售药房统筹基金支付比率50%,二级及以下定点医疗机构支付比率60%,退休职员在上述相应支付比率基础上提升10个百分点;参加统账结合在职职员医药费,统筹基金年度支付限额为2000元,退休职员为2500元;参加单建统筹在职职员医药费,统筹基金年度支付限额为670元,退休职员为835元。

(五)打造高血压糖尿病门诊用药保障。职工医疗保险参保职员经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”病人,备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。其认定标准、用药范围、保障水平、管理服务等与城乡居民“两病”门诊用药保障维持一致。“两病”病人在定点医疗机构用符合医疗保险基金支付范围的医药费,不设起付线,统筹基金按60%比率支付,年人均最高支付限额高血压200元、糖尿病300元,同时患高血压、糖尿病的,最高支付限额500元。

(六)健全门诊特殊疾病保障功能。依据医疗保险基金承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊特殊疾病病种范围。门诊特殊疾病病种范围、报销比率及限额等按有关规定实行。

(七)SEO优化服务与成本结算。一是依托全省统一的医疗保险信息平台,推进门诊成本异地就医直接结算管理服务。二是将符合条件的定点零售药房提供的用药保障服务纳入一般门诊统筹保障服务范围。三是明确门诊成本的结算方法和结算时限。

(八)加大管理与监督。一是打造健全与门诊共济保障相适应的监督管理机制,确保医疗保险基金平稳运行,充分发挥保障功能。二是打造个人竞价推广账户全步骤动态管理机制,进一步健全个人竞价推广账户管理方法,打造完善基金管理内部控制规范。三是完善医疗服务监控、剖析和考核体系,强化医疗保险定点医药机构服务协议管理,打造医疗服务监控预警提醒和剖析考核机制,将定点医药机构用医疗保险基金状况纳入医疗保险信用管理。四是健全与门诊共济保障相适应的付费机制。

3、政策的落地推行

《推行细节》自2023年1月1日起实行。职工医疗保险门诊共济保障机制打造后,或有效提高参保职员门诊待遇保障水平,提升个人竞价推广账户用效益,满足家庭成员共济用需要,有益于完善健全多层次医疗保障规范体系,促进医疗资源合理分布,推进形成小病、容易见到病在门诊诊疗的合理就医格局,提高广大参保群众获得感。

点击下方“阅读原文”查询 《推行细节》全文

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出处:广安医疗保险

编 辑:彭 欢

责 编:任 丹

值班编委:周松林

监 制:阳天海